L E D E N A A N M E L D I N G S F O R M UL I E R

ZVV LAND VAN CUIJK

INLEVERADRES: P.Hermkens, Steendalerstraat 91, 6591 EE Gennep

Ondergetekende: …………………………………………………………………

Contactpersoon van: ……………………………………………………………..

Geeft hierbij als nieuw lid van bovengenoemd team op,

Voornaam:………………………………………………………………………..

Achternaam:…………………………………………………………………...….

Adres: ……………………………………………………………………………

Postcode: ………………….. Woonplaats: ………………………………………

Geboortedatum: ………………….. Spelerskaart gewenst: ja / nee

Eerder lid geweest van een zaalvoetbalvereniging van ZVV Land van Cuijk: Ja / Nee

Zo ja, van ………………………………. tijdens seizoen : ………………………

Lid van veldvereniging: ……………………………………………………………

Te: ……………………………………………………………………………….

Handtekening:…………………………………. Datum: …………………………

Denk aan meeleveren recente pasfoto met gegevens (naam,geboortedatum)

achterop de foto.