| Aankruisen hetgeen van toepassing is | |||||||||||
| hoe hebt u het spel hervat? | |||||||||||
| De wedstrijd was: | sportief | onsportief | hard | gemeen | |||||||
| Was er directe aanleiding tot de overtreding? | ja | nee | |||||||||
| Zo ja, welke (b.v. ruw spel/uitlokkinbg van de tegenstander? | |||||||||||
| Werd tegenspeler geraakt? | ja | nee Zo ja, welk lichaamsdeel: | |||||||||
| Heeft deze speler als gevolg van de overtreding de wedstrijd moeten beeindigen? | ja | nee | |||||||||
| Hoever werd de bal wegetrapt /gegooid bij dood spel? | |||||||||||
| Welke opmerkingen/beledigingen werden precies gemaakt? | |||||||||||
| Korte en zakelijke omschrijving van het gebeurde en ter verduidedlijking de situatie weergeven op het veldje. | |||||||||||
| Het gebeurde is door mij persoonlijk | wel | niet waargenomen op een afstand van ..mtr | |||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. | |||||||||||
| .. . | |||||||||||
| .. . | |||||||||||
| .. . | |||||||||||
| .. . | |||||||||||
| .. . | |||||||||||
| .. . | |||||||||||
| .. . | |||||||||||
| .. . | |||||||||||
| Aldus naar waarheid opgemaakt . .. .. 19 .. .. | |||||||||||
| Handtekening . . . | |||||||||||